Civilité
M.
Mlle
Mme
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Date de naissance
Jour
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mois
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Année
2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909
Profession
Téléphone fixe (facultatif si mobile indiqué)
Téléphone mobile (facultatif si fixe indiqué)
Adresse MSN
Adresse Mail
Pseudo forum
Roule en (pratiquants, pensez à remplir ce champ ! )
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(payement sécurisé par carte bancaire)
Conditions d'adhésion
1. Assurance (membres pratiquants seulement) Les membres pratiquants bénéficient d'une assurance AGF Associa Pro numéro 42320759:
Responsabilité civile générale
Défense pénale et recours suite à accident
Pour plus de détails sur l'assurance, contactez l'association
2. Avantages (membres pratiquants seulement)
Rertouvez tous les avantages réservés aux adhérents en cliquant ici !
3. Divers En adhérant à l'association StreetTours, les membres (ou leurs parents pour les mineurs) s'engagent à accepter les conditions suivantes:
Accepter que l'enfant mineur puisse être transporté lors d'événements ou sessions organisés par l'association.
Les membres bienfaiteurs ne bénéficient ni des avantages, ni de l'assurance.
La pratique du roller pouvant être dangereuse, l'association recommande vivement le port de protections et de vêtements adéquats.
L'association ne saura être tenue responsable des membres blessés sans port de protections.
Je m'engage à faire parvenir un certificat médical m'autorisant à pratiquer le roller en club, par courrier, fax ou remise en main propre. Mon adhésion ne sera validée définitivement qu'à réception de ce document. Les mineurs doivent impérativement faire parvenir à l'association, par courrier postal ou fax, le présent formulaire imprimé, signé par l'un de leurs parents, avec photocopie de la carte d'identité du parent signataire. Les règlements par chèques ou espèces peuvent être envoyés ou déposés à l'adresse de l'association : StreetTours
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